中華民國90年4月18日 星期三


支持李登輝赴日就醫
軍機擦撞 北京得不償失
台灣的梅約診所在那裡?
醫療人權和RU486
丹大事件還會再發生!
兒童安全座椅規定不合理


支持李登輝赴日就醫  

☉洪政武

 「無受限就診」制度,是自由經濟市場回歸自然之現象。因此醫療使用者為了個人的健康,不論大小疾病可以自由自在地身帶健保卡,前往自己所選擇的醫院,這是政府給予我們的人權,人人可以享有,李前總統也可以享有。他當然有權利選擇所喜愛、所信任的醫院,別人無權置喙。

 前些日子,李前總統在台大醫療團隊的妥善照顧下,又聘請日本名醫光藤和明來台指導心導管手術,本月他又要求赴日複診,引起台大林副院長的異議。身為三十多年的醫者,頗知國內醫療型態,更明白國人的看病文化,覺得林副院長之擔心乃是多餘的。因為國人可以自由進出各層級醫療院所就診,即使小感冒、一般腸胃炎,也可指定醫師,就是台大醫院也一樣。健保制度規定醫師不能拒絕病人合理要求,醫療人員應尊重病人的意見,甚至所求,否則醫病關係難以良好,醫療糾紛會層出不窮。醫學乃科學、藝術與人文的結合,單項高科技之醫療設備,未必能完全醫治所有的病患。有些高難度的疾病,則有賴於人文藝術的涵養,方能讓治病達到事半功倍之效。

 李前總統可否如願赴日就醫,已夠困擾了,卻遭統派媒體及政客冷嘲熱諷,好像赴日就醫,便是媚日、忘恩負義、刺激中共。這些人妄加論斷,有如中共鷹犬,亂吼亂叫,卑劣行徑,令人不齒。更可笑的,是某位王老前輩,不分皂白,稱李前總統可在國內治病,赴日就醫是小孩鬧事,具政治陰謀,希望王老前輩是「老人講囝仔話」,或早年深受日本人欺辱而發不平之憤。

 尊重病人的選擇權,乃是醫者基本上應有的修養和風度。本人是位中型醫院負責醫師,專長外科。常遇一般闌尾、疝氣病患,約五十%病患要求轉往林口長庚醫院,只是為了信任,別無他意,我們深表理解與尊重,並祝福早日康復出院,來日期望再回本院複診,因此醫病建立了良好的關係。李前總統退休近一年,深居大溪,不問政事,平時玩玩小白球,動動筋骨,從事宣教,勸人為善,乃一介平民。選擇日本他所信任的心臟名醫,應是不能被剝奪的基本人權,日本政府拒絕李前總統入境簽證,乃是畏懼中共,竟屈服於強權,自失立場,喪失國格的行徑,毫無人道、正義可言。可敬的是,日本百姓群起抗議他們政府的懦弱無能,充分表現友善的人性,更展現地球村的精神。

 一些人竟質疑赴日就醫之「醫療必要性」,這是不道德的;對於一位台灣人心目中永遠可敬的長者,是不公平的。但願大家能尊重醫療專業及醫學倫理,給予李前總統有選擇醫師及地點的權利。(作者洪政武╱桃園縣醫事團體策進會召集人)

軍機擦撞 北京得不償失

☉張旭成

 美國的EP-3偵察機二十四位機員被留置海南島十二天後終於在四月十三日回到華盛頓州基地,受到英雄式的歡迎,在南海失蹤的中國飛行員王偉也被中國政府封為「革命烈士」,但美中撞機事件並未落幕。四月十八日美中官員將在北京開會,繼續追究撞機事件的責任,並討論往後美機是否會繼續在中國大陸沿海進行偵察。

 ■ 再不能指鹿為馬

 這一次美中軍機相撞究竟是誰的責任?中國方面最初就一口咬定是美機突然急轉彎撞上了中國戰機,責任應該在美國,也因此要求美國正式道歉。但在返國的美國飛行員口中,撞機是肇因於中國飛行員的挑釁;王偉「飆機」,他三次的aggressive flying過於迫近EP-3,只距離幾公尺,向美機挑戰,在最後一次終於出事。美方將提供證據,證明撞機責任是在「牛仔飛行員」(cowboy pilot)王偉,中方應正式道歉。過去北京憑恃是個大國,常常「指鹿為馬」,北京對台灣外交封鎖,在國際社會處處打壓台灣,台灣為求突圍,拓展外交空間,加入聯合國,總被北京說成是刺激中國。同樣地,明明是中國部署飛彈,對台灣形成威脅,台灣為求自保,要獲得防禦性武器,卻被說成在搞兩岸的軍事競賽。

 美國畢竟是超級強國,北京顯然不可能迫美國接受中方所認定的事實,美國也不肯道歉,接受撞機的責任。美方所表達的「歉意」與「非常遺憾」,是針對中國飛行員及其家人,及美機未得到中方許可而迫降海南島,但北京硬解釋為「道歉」是阿Q「精神勝利法」。中國人喜歡玩文字遊戲,模糊是非,如「美中建交公報」中,美國「認知」中國的立場是只有一個中國,台灣是中國的一部份,而中國卻把「認知」(acknowledge)翻譯為「承認」。

 ■ 面子、裡子皆失

 這一次北京既沒有贏到面子,也輸掉裡子。美方既沒有正式道歉,也不會在四月十八日以後的會議裡同意停止對中國大陸沿海進行偵察–美國國防部長已說得很清楚。美國的偵察機(加上衛星)對蘇聯及現在的俄羅斯的偵察沒有停過,基於戰略與軍事考慮,對中國大陸的境外偵察也會繼續。在這一次撞機事件的處理過程,中方把美機員留置與審問十二天,中國的態度,在在證實小布希總統所說的美中是戰略的競爭者–如果美中關係真正像柯林頓所說的是戰略伙伴,中國政府的行為應該會非常不一樣。上個月錢其琛到華府訪問,他還表示中國政府要與小布希政府建立友好關係,強化兩國的友誼;可是中國在撞機事件的行為摧毀了這種可能性,並激化美國政府與社會各界反中國情緒,往後中國可能要花費更大的代價才能夠彌補這次事件所引發的反效果。

 另一方面,我們注意到江澤民四月初出訪拉丁美洲前就定調要美國道歉,是戰略上一大錯誤,因為主將不應該過早表態,他這樣做也許是受到內部強硬派與軍方的壓力。本來中國高層有人主張要把美方機員扣留到台美軍售會議後,作為人質,但江澤民擔心這樣一來,中國將付出更大代價,因此不敢造次,甚至在中國沒有得到美方正式道歉就釋放飛行員,因此受到國內網路上強烈的責難–有人罵他對美太軟弱,喪權辱國,甚至有人說因為中國的領導人太沒有骨氣,難怪台灣人都不願做中國人。這種「義和團式」的情緒,的確對江澤民及中國領導人有某種程度的壓力。往後中國社會這種「義和團式」的思維對中國的政治及政策會有什麼影響?江澤民、胡錦濤是否能頂住?是值得觀察的重要問題。

 ■ 對台軍售的影響

 美中撞機究竟會不會影響到美國對台軍售?有此一說,因為美國在這個事件之後不想再刺激中國,因此將會刻意壓低對台灣的軍售。我們認為四月下旬美國所宣佈對台軍售將推翻這種說法。儘管太平洋司令部早就提出建議,不出售神盾、潛艦及其他大宗武器系統,只提供紀德艦,可是參謀聯席會議及國防部認為這些建議過份保守,不符合台灣防衛的需要,而提出不同的建議。這兩年來,美國國防部多次派人到台灣來調查、研究台灣防衛的需要,因此布希政府對台軍售,將根據他們所認知的台灣防衛需要。

 美國政府所決定的台灣防衛需要,是否會受到政治因素的干預?陳水扁總統日前就透過美國參議員洛克菲勒向華府表示,撞機事件應與軍售脫鉤。雖然有很多人對撞機事件賦予特別意義,但新的布希團隊有很強烈的共識,即恢復台海軍事均衡有助於維持台海乃至東亞地區的和平與穩定,因此,撞機事件並不會真正影響這次軍售的內容。這一次美方將提供台灣大宗的軍購要求,撞機以及中方處理該事件的態度只是讓美國決策者更能自圓其說而已,中國對美國都如此蠻橫無理,對台灣更可想而知,他們更有理由來加強台灣防衛的力量。 (作者張旭成╱立法委員)

台灣的梅約診所在那裡? 

☉郭正典

 由於健保局擬停止林口長庚醫院放射診斷科三個月的特約,長庚醫院的營運及營收因此成為話題。長庚醫院是我國以醫療績效敘薪制度的創始者,可能也是醫療行為功利化的促進者。長庚醫院的經營方式讓我想到美國著名的「梅約診所」。

 1883年有一個龍捲風席捲美國明尼蘇達州的羅撤斯特,造成許多傷亡。辦公室和旅館被拼湊成臨時醫院,修女被徵召為臨時護士,這個經驗讓修女院院長 Alfred Moes想到請求William J. Mayo 和 Charles H. Mayo兩兄弟一同在羅徹斯特成立一家醫院,於是二十七床的Saint Marys 醫院在1889年開幕。1915年梅約醫學研究所 (Mayo Graduate School of Medicine) 在梅約兄弟的捐助下成立,開設世界上第一個訓練醫學專家的課程。到今天梅約醫學研究所已有一萬三千名校友在美國及世界各地行醫。1919年梅約兄弟將他們的畢生積蓄、梅約診所的持份及梅約診所的名稱轉移給一個私立、非營利的慈善組織,是為梅約基金會。William J. Mayo說:我們要將來自民眾的錢還給民眾,而我們認為最好的歸還方式是經由醫學教育。梅約兄弟設立了一個董事會及一個委員會系統來管理「梅約診所」在各方面的發展及強化原創者的精神。1928年William J. Mayo宣佈退休,一年半後 Charles H. Mayo 也宣佈退休,兩人退休後仍在診所當外科顧問,及在董事會當董事,直到1932年。1939年梅約兄弟及Mary Joseph Dempsey修女 (原Saint Marys 醫院院長) 先後過世,但梅約基金會及「梅約診所」的運轉不受影響,「梅約診所」成立迄今已診治過五百萬以上的病人。診所成員至今仍信守William J Mayo醫師當年所立下的信條:病人的最佳利益是我們唯一考量的利益。

 「梅約診所」創立迄今已逾百年,診所所在地的羅徹斯特是一個人口僅七萬的偏遠鄉鎮,但是「梅約」的醫療品質始終在美國排名前一、二名,其研究成果也甚為傑出,例如Kendall及Hench兩醫師就因發現腎上腺皮質激素Cortisone並闡明其結構及生理作用而榮獲1950年諾貝爾生理暨醫學獎。「梅約診所」的原創者及其家族早已不參與診所的經營,但理想永在,後繼有人,「梅約診所」甚至已發展成分佈在三個州的三家診所及四家大醫院,共有四萬多名醫師、科學家、護士及其他醫事人員在裡面工作。今天的梅約基金會是由三十位受託人組成的董事會經營,其中十六位是社會賢達,十四位是「梅約」的醫師及行政主管。

 「梅約診所」的醫師們從1919年起到現在都只能拿薪水,而不能從他們的行醫所得中得到任何私人利益,且扣除維持醫院運轉所需費用後,所有行醫所得都投到教育、研究及病人的照顧上。我國公私立醫療院所的醫師則絕大部分都以績效計薪,始作俑者是長庚醫院,長庚醫院的醫師們是沒有底薪的,醫師的收入依其績效而定,與「梅約診所」的做法完全不同。值得安慰的是長庚醫院每年捐給長庚大學及長庚護專數十億元台幣,這個做法類似「梅約診所」。1999年梅約診所來自照顧病人的收入是二十七億五千萬美元,淨利是七千萬美元,獲利率是2.6%,同時有五萬多人共捐款一億美元給它。我國長庚醫院則四個院區的年營業額是二百八十億元台幣,每年淨利是五十億元台幣,獲利率高達18%,大概沒有人會想要捐款給長庚或其他財團法人醫院。

 梅約兄弟及其後繼者把醫院當成社會慈善事業在經營,把病人的最佳利益當作他們唯一的考量,把醫院的經營權交給社會人士及員工,也把來自民眾的錢透過辦教育及做研究的方式還給民眾。我國財團法人醫院的經營者則似乎是把醫院當成生產事業單位在經營,追求績效好像是主要的考量,病人的福祉及教學研究可能還在其次。由於醫院經營很有績效,長庚管理中心主任還獲聘為國策顧問,受到國家元首的肯定,難怪全國不論大小及公私立醫院都要向長庚看齊,凡事績效化了。台灣的「梅約診所」在那裡?我不知道,我們的醫院經營及健保體制已經過於績效化、功利化了!一個一切向錢看齊的社會,怎能產生「梅約診所」這種利他無我的醫療機構呢?慈濟醫院有無可能成為台灣的「梅約診所」呢?或許吧! (作者郭正典/台北榮總教研部研究員、陽明大學內科教授)

醫療人權和RU486  

☉高添富

 RU486依照衛生署規定,使用者必須於醫師面前服用,並必須在三十六至四十八小時後回診接受檢查追蹤,因藥師團體、婦女團體與消基會認為過程繁複,病人隱私容易曝光,而有違反人權之質疑。

 去年九月廿八日RU486在美國上市,依FDA規定,使用者必須歷經醫師三次追蹤步驟,第一次是驗孕及超音波證實,確定無用藥禁忌,簽同意書,當面服藥後至少在急診處觀察一個小時。第二次看醫師是三十六至四十八小時後,除了百分之三的病人已流產外,需再給「前列腺素」後觀察四小時,有百分之五十會在此期間內排出。第三次檢查則是在十二天之後,因仍有百分之八到二十三未完全排出而需再作「人工流產手術」。奇怪的是,在美國不但沒有聽聞有人指責違反人權,而且完全符合我國醫師法第十一條規定:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑……」。負責行銷的Danco藥品公司不但不讓藥局銷售,而且除非醫師簽約保證遵照FDA規定給藥,否則不再供給醫師藥品。這種保護消費者的想法,是否比泛稱的人權保護來得實際與周延?

 如果說讓婦女在醫師面前吃藥是侵犯了隱私權,那婦產科醫師為了治療的目的,豈不是每次檢查病人都侵犯隱私?衛生署仿新加坡監督上班族新結核病患吃藥,大力推動短程直接觀察治療DOTS的一對一緊迫盯人治療方式,病人必須於送藥後當面服用後再走,不但選擇在辦公室或捷運站等公共場所見面,還是由義工執行。若要講人權侵犯,有比這個還嚴重嗎?而也不過是為了每年一萬三千名結核症病人新病例,相較於台灣每年照顧三十萬墮胎人口的需要性,還奢談什麼侵犯人權。正如衛生署長所言,RU486合法化正是讓「婦女墮胎自主權」之外,再多一道選擇權而已。其實,美國FDA認為口服墮胎藥後,醫師的追蹤觀察是屬於「藥物流產手術」過程中的一個步驟,純屬醫療行為,醫師甚至要負消保法的醫療服務無過失責任。(作者高添富╱婦產科診所院長)

☉陳其邁

 拜讀謝卿宏醫師「使用RU486不要違反優生保健法」一文(自由廣場,四月十三日)後,深有同感。對於藥局禁售RU486係本人的一貫主張。

 根據勵馨社會福利基金會統計資料顯示,目前台灣地區的墮胎率為生育率的一.三三至一.五三倍,未滿二十歲的女性一年大概會墮掉兩萬兩千至兩萬六千多個小孩,其比例相當氾濫。又,台灣婦產科醫師亦承認,由於缺乏正式統計,國內醫界尚無法掌握確實的墮胎人口數,但可以肯定台灣地區婦女的墮胎次數仍比生產次數多,若以一年平均二十六萬至三十萬人次的生產率推估,則台灣一年應該會有四十萬人次的墮胎比例。在國內尚未開放RU486為合法的人工流產方式之前,坊間就充斥著許多未成年少女私自服用該種藥物,而造成許多嚴重的併發症,故,國內的婦產科醫師強烈要求主管機關對於該種藥品能夠盡早合法化,讓濫用造成傷害之情形減至最低。有鑑於此,衛生署始於八十九年底核准RU486在台灣上市。

 當初在核准法國原廠口服墮胎藥—Mifepristone(俗稱RU486)在台灣上市時,衛生署同時限定其使用過程,如僅婦產科醫師對於懷孕少於七週的懷孕婦女使用、必須在專業醫師面前服用,並回診接受追蹤等,衛生署藥政處亦承諾,將限定在一般藥局不得販售。但是行政院卻於九十年三月二十三日核定並公告RU486列為第四級管制藥品,於是RU486在該等但書條件下,成為國內第一個不具成癮性,卻納入管制藥品管理之藥物。爾後,衛生署法規會嗣後也作出解釋,對於被列為第四級管制藥品的RU486,只要是領有管制藥品登記證之藥局,依法在醫師處方調劑下均可以申請販賣,因此,衛生署藥政處將依該署法規會之解釋,允許在一般藥局販售該等口服墮胎藥,造成衛生署藥政處先前之「藥局禁售」之承諾無法實現。

 對於RU486,衛生署現行管制作法係由一般醫師處分用藥獨立出來,列為第四級管制藥品,並受「管制藥品管理條例」之規範。然而,本人以為,將不具成癮性之RU486列為管制藥品管理,本身具有相當的爭議,並可能造成「管制藥品管理條例」與「毒品危害防制條例」兩法之間的失調與衝突。矧使用藥物墮胎係墮胎的其中之一選擇,是不可分割的醫療行為,為徹底維護婦女之就醫權益及生命健康安全,除應依循「優生保健法」之相關規定執行外,更應嚴格管制RU486的使用及其取得管道,嚴格限制該等口服墮胎藥不可在一般藥局販售,因該等管制藥物倘若核准由一般藥局販售,極有可能出現合法掩護非法失控濫用之後遺症,嚴重危害服用婦女之健康與生命安全。

 遍查我國現行條文當中,並沒有任何限制領有管制藥品登記證之一般藥局不得販賣RU486之規定,又鑑於該等藥物若使用不當將嚴重影響服用該藥物婦女之身心健康,基於法律保留之原則,不核准一般藥局販售RU486係一負擔處分,必須具有明確的法律依據,本人爰擬於現行「優生保健法」第五條中增列第二項規定:「作為人工流產的藥品,非經中央主管機關指定之醫療院不得使用、販售」,期能杜絕RU486的濫用,一併解決藥局禁售卻無法源之難題。(作者陳其邁╱立委)

丹大事件還會再發生!

☉楊平世

 南投丹大林場一處風光明媚的山區,在潺潺流水的谷地,竟散佈水鹿、山羌和台灣長鬃山羊屍骨,莫非台灣山林又回復到野生動物保育法還未實施之前的殺戮戰場?

 台灣在國家公園及自然保護(留)區陸續成立,以及國家公園法和野生動物保育法實施之後,生態保育工作已有長足的進步,也使以經營野味為主的山產店幾乎銷聲匿跡;然而,曾幾何時,叢林狩獵戰又再度興起,掌管偌大林地的林務局縱使擁有不少自然保護(留)區,但長年以來卻囿於人力,尤其是缺乏警力的配置,盜伐盜獵及森林火災事件卻時有所聞。不過我相信這只是少數害群之馬所為。

 十一年前針對「國內自然生態保育人力資源之評估」進行研究,對政府提出在中央成立「自然保育署」或「森林及自然資源署」,在各省縣轄市及鄉鎮公所設置「自然保育課(股)」以增加專職人力負責野生動物和生態保育工作;在其後之「全國生態保育大會」,以及和許多立法委員合辦之生態保育公聽會中,也提出調整部份警力,支援林務局各林區管理處,成立類似「國家公園警察」之「保育警察隊」,加強巡邏,取締不法。最近幾年,已有部份縣市政府設有「自然保育科」,可惜並非全面;因為仍有不少縣市在這方面的人力和經費竟然還是兼辦及零預算;至於「保育警察隊」之建議一直未受重視!

 丹大林場的殺鹿事件絕非偶然,也絕不是個案,類似血腥場面也見之於許多山區。據山友和從事田野調查的學生、助理及朋友描述,在周休二日之後的台灣山區,包括許多保護區,槍聲時有所聞,也有不少越野車橫行,但這並不是各保護區的從業人員不想管、不去管,而是人力不足,他們本身又沒有警察身份,林區及保護區內也沒有足以「嚇阻」的警力配置。所以,為了終止此類「殺戮事件」,懇請真正重視台灣自然資源保護和生態保育的立法委員能緊急協調行政院,先撥用部份警力,比照國家公園警察隊,成立「保育警察隊」,撥給八個林管處,執行保護台灣山林和野生動物的工作。未來則在「野生動物保育法」、「國家公園法」修法時,賦與保護區及國家公園的執勤人員擁有司法警察的身份,讓許許多多職位、待遇都不是很高,但長年在現場默默為保護台灣山林和自然資源而奉獻的朋友,能執行公權力,也能更有尊嚴地執行捍衛台灣山林的任務。(作者楊平世╱台灣大學農學院教授、中華民國自然生態保育協會理事長)

兒童安全座椅規定不合理

☉賴晉威

 交通部針對兒童安全乘車規定,有些不敢苟同。

 一、十二歲以下兒童,該坐於後座,沒有問題;但規定不能由大人抱著,則令人質疑。以嬰幼兒為例,唯有被大人抱著才比較感覺有安全感,而不是以安全座椅綁著才安全。除非大人自己開車,無法照顧小孩時,才將小孩固定於安全座椅上。

 二、這規定對搭乘計程車、幼稚園娃娃車、安親班接送車等,都會造成困擾。除非計程車不搭載帶有十二歲以下小孩的乘客。

 三、目前之兒童安全座椅,沒有正字標記的認證,要如何辨認是否購得安全之商品呢?小孩營養好,發育快,在各大賣場,似乎未看到有適合十歲∼十二歲兒童的安全座椅。

☉林晉宇

 自九月開始,十二歲之小朋友坐車時就必須分年齡乘坐不同之兒童座椅,這是立意雖好,但卻是行政立法部門罔顧現實的粗糙立法。

 我有三個小孩,分別為三、六、九歲,如按照規定,必須在後座安置三個兒童座椅。試問,除了休旅車外,有那一部房車,後座可同時放置三個既佔空間又笨重的兒童椅?

 以現在小朋友的發育,十二歲長得像小大人的很多,以十二歲做區分,值得商榷。

 與幾位有相同困惑的家長討論的結果提出下列意見:

 一、請政府補助購買休旅車,以幫家長及車商共渡難關,為景氣復甦略盡棉薄之力。

 二、有三位小朋友的家庭務必將一個送養他人。

 三、請政府廣設公家托育中心,以便於家長外出時寄放托育。

 四、生育間隔需拉長,最好為十二年,以免安全座椅無處放置。

 五、小朋友發育需控制成瘦小型,以便於乘坐兒童椅。 


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