我願意訂閱自由時報一年預繳報費3600元,即贈送帕瑪名牌長袖休閒衫
                       (尺寸大小請打勾選擇)   
女性─ M L LL
男性─ M L LL EL
傳真電話:(02)2504-5098(傳真後請來電確認,02-2502-9988)
請由我的
VISA CARD MASTER CARD 聯合信用卡 美國運卡
支付款項: 持卡人簽名:
                  (此項請列印後簽名,與信用卡簽名相同)
信用卡號:   有效期限至: 月止
身份證字號:   訂購日期:
授權碼: (由本報填寫)
讀者基本資料
姓名: 先生 小姐
新訂戶
舊訂戶 原送報單位名稱:
原預繳到期日:  電話:
送報地址:
連絡電話:( 公) (宅)
贈品寄送地址: (郵遞區號)
請於填寫後,列印→傳真至(02)2504-5098 (傳真後請來電確認,02-2502-9988)