中華民國90年5月24日 星期四


歸來吧,雲林人!
巴氏量表 巴望到幾時
基本語彙就是族群基因
莫讓洗腎拖垮健保
「泰安之旅」展現「台灣尊嚴」
談教育改革「技術面」的主導權之爭


歸來吧,雲林人!
 

☉蔡瑞章

 當接到台大要我帶領醫療團隊支援衛生署雲林醫院的指示時,我有點錯愕與茫然。對於在台南長大的我,雲林雖然不是陌生的地名,但是也沒有甚麼印象。對長期居住在台北的人而言,雲林可能是個未曾印上足印的地方。

 既然接下這個重擔,首先就著手了解雲林,才發現雲林全縣人口七十五萬,卻沒有半台磁振造影儀器(MRI),也幾乎沒有神經外科醫師,其他的醫療資源也很貧乏。車禍頭部外傷的病人常需要轉送台中、彰化,甚至林口或台北,路途遙遠,病人的病情常在半途就惡化,甚至死亡,與十幾年前台大支援花蓮慈濟醫院前的花蓮情況幾乎一模一樣。

 愈了解雲林,自己就愈感到汗顏。雲林民眾及縣政府將鄰近虎尾高鐵車站的一片最有價值的六十多公頃土地贈給台大建雲林分校(將設理、工及醫學院),並且束緊腰帶,提撥數億元(總數將達數十億元)給台大做為建分校及分院的基金,民眾只期待雲林的醫療及教育水準能夠藉此而提升。然而,遠水救不了近火,等台大分校及分院完工至少是數年後的事了,台大決定先派遣醫療團隊進駐雲林,利用衛生署雲林醫院現有及新建的硬體設備立刻展開醫療作業,加強醫療服務,以回報雲林縣政府及民眾對台大的厚愛。

 體會到雲林縣政府及民眾的殷切期待,也深深地了解台大急於向雲林縣政府及民眾表達善意,我擔下了這個擔子。然而,招募醫療團隊成員卻不是那麼容易,雖然有台大醫學院與附設醫院兩院院長指派成員及諸位師長同仁的鼎力協助,在招募成員時還是常常碰了一鼻子灰,大家拒絕的理由不外乎家人反對、研究工作不能中斷、小孩就學問題、有年長父母要扶養、有房屋貸款要繳交…等等,簡單的說,沒有人願意事多錢少離家遠。

 不過,皇天不負苦心人,在理念逐漸被認同之後,終於組成了一個擁有十五位主治醫師的醫療團隊,願意帶領九名住院醫師共赴雲林一起打拚。目前這個團隊在台大密集聚會,凝聚共識,商討各項醫療支援的細節,包括醫療作業方式,轉診方式,教學方式,如何與雲林的基層醫療及醫院合作或整合,需要加強或添購的儀器設備、藥物、檢查檢驗…等等,預定七月一日可以開始醫療作業。

 醫療團隊成員包括心臟內科何奕倫、張博淵,胸腔內科何肇基、廖唯昱,胸腔外科陸希平,肝膽外科及一般外科胡瑞恆、林本仁,神經外科蔡瑞章、楊士弘,眼科黃韻穎,急診醫學科顏瑞昇,小兒科林銘泰,骨科徐錫靖,家庭醫學科洪壽宏,以及病理科林明杰等醫師。

 團隊成員內幾乎沒有雲林人,然而雲林縣是台灣人口外流最嚴重的縣市之一,國內外到處都有許多頗具聲望、事業有成的人士是出身於雲林,殷切地期望雲林人能返鄉服務,出錢山力,不論捐贈一輛救護車,或是捐出自己的一點時間當志工,都將會對雲林有莫大的幫助。

 雲林的醫療改善是要大家一起來努力的,單靠外籍兵團的支援是難以成功的。(作者蔡瑞章╱行政院衛生署雲林醫院副院長)

巴氏量表 巴望到幾時

☉李家

 生命中有許多讓人不敢面對的殘酷,而卻終需面對。五十歲,生平第一次看一般外科,醫師即宣布我罹患了乳癌,第三期。乳癌沒有第四期。 第一次出院回家,看見瑟縮在客廳角落的爸爸,兩手顫抖身軀傾頹的樣子,又聽到婆婆房間傳來不停的咳嗽;走進廚房,發現地上有不少碎玻璃,大概是八十五歲的婆婆,中午想弄東西吃,力不從心讓鍋蓋掉落到地上,因眼力不好沒能把玻璃碎屑撿拾乾淨。先生把順道買回的便食打開招呼一家老小吃飯,才見兒子紅通著臉從臥室出來,原來他已經發燒了一天一夜,居然沒有人知道。

 我們三代同堂的六口之家,全賴先生一份微薄的薪水度日,照護長輩、操持家務向由我這個專職家庭主婦一肩承擔。而今我的健康出了問題,家庭生活頓然脫序。看到家裡老小病成一團、地上一片凌亂,比自己得了癌症還難過。

 熱心的鄰居替我找了一位王媽來幫忙,但她言明每周只做一次環境清潔工作,因為已經包下了十多家按周計費的清洗打掃,無法再為我做看護或煮飯工作。不過她建議我趕快申請「外籍監護工」,可以解決我們家裡最需要的炊事、護老問題,她自己在前年先生生病住院時順利的請了一位印尼籍監護工,認為以我們家現況申請外勞是沒有問題的。

 事實沒有王媽講的那麼順利。先生從外勞仲介公司拿來一份「雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷說明書」及「巴氏量表」(BARTHEL'S SCORE);能否雇用到外勞,關鍵就在這張表。這張分十大項目列舉有關病患生活起居行動能力的量表,每項下又區分為三至四條,每條從十五到零分不等,例如「可獨立完成輪椅與床位間的移動」就是十五分,「可獨立行走於平地五十公尺以上」也是十五分,而十項的加總要廿分以下才有資格申請外籍監護工。更簡單一點說,病患如果還能自己大、小便,在巴氏量表最後兩項就各得了十分,喪失申請監護工的條件。這「巴氏量表」限公立醫院、衛生所出具,由醫師親筆勾選填註病情,並不得塗改。能自行取食,又能自己如廁的我,那過得了巴氏量表的廿分門檻!

 但王媽說的也沒錯,她那時候申請外勞的條件是沒有現在嚴苛。勞委會為了抑制監護工人數的成長,去年八月重新公布申請設限,大幅緊縮外籍家庭監護工的申請,除了領有身心障礙手冊的重度軀幹、平衡、智能障礙者外,其他卅二項「特定疾病」者要申請外籍監護工都必須「巴氏量表」低於廿分。

 雖然,今年二月發生劉長域為外籍監護工緊縮陳情病發身亡事件後,勞委會允諾將合理調整外勞政策,但上個月卻又表示還要重新評估。化療的痛苦,我一次次咬牙撐過去,但是看見因為我生病,影響到先生的工作和孩子的學業,內心的煎熬遠比肉體痛楚難以承受。外籍監護工也許不能延長患者的生命,對病患家庭生活的品質卻有一定程度的改善。然而政府一再承諾檢討放寬的「巴氏量表」,遲遲未付諸實行,令許多慢性病患家庭焦急地翹首盼望。

 政策,可以拖延、可以反覆;跟生命拔河,同時間賽跑的我,還有多久可以等待!

基本語彙就是族群基因

☉趙順文

 最近馬偕醫院輸血醫學研究室林媽利醫師與日本紅十字會血液中心及東京大學人類遺傳學研究中心共同研究,以HLA的多變化多樣化的基因系統為判斷族群關係的主要因素,研究結果數據顯示閩客人都是古代越族漢化的同一人種。這種結論對長期以來受國民黨大漢族主義制式教育的人們而言,不啻是一種反思的好題材,也間接證明了語言學家長期以來認為「基礎語彙就是族群基因」的真知灼見。

 甚多的台客語族群知識份子對此結果,仍然難以接受,散見在報章雜誌常見視現存的台語就是河洛語,此種語言原為長安附近的一種語言,其“基礎語彙”來自古漢字,由於戰亂北方漢族“大量”南遷,混合南方越族土語所形成。

 基礎語彙一詞常被大眾誤用,但語言學界至少以一、使用頻率高,二、日常生活不可或缺,三、六、七歲左右的小孩皆通曉,四、存在於世界的任何一種語言,五、即使透過語言接觸也不易產生語言變化等基準作為基礎語彙的依據。在此前提下,我們認為古漢字其實就是外來借用語彙,而不是基礎語彙。蓋弱勢語言文化的土語與強勢語言文化接觸時,其原有的大多數語彙被強勢語言所取代所掏空,但僅存的卻是韌性特強的百分之二、三十左右的基礎語彙,即使經過千年,除非生活方式徹底改變,否則難以消失。這與人口不一定成正比,例如滿族徹底漢化,其語言終至消滅。而在古代兵荒馬亂之際,能攜家帶眷逃難的僅限於高官將領,普通百姓與士兵按常理大都是單身一個。因此北方漢族陸陸續續南遷為肯定,但“大量”一詞則為否定,否則閩客人在血液上,不會有強勢的越族基因存在。

 而可舉證的,則是顯現在各族群語言上,愈是日常生活上所使用的語彙,愈是各自一詞與來自拉丁語源或漢字語源的外來借用語彙大異其趣。無論是英語、義大利語、法語、西班牙語、德語等拉丁圈語言國家或台語、日語、朝鮮語、越南語等漢字圈國家內的各族群語言,在表現吃喝住玩樂身體用語等具體的基礎語彙時,各執一詞,各具特色,例如台語的吃喝玩樂等語詞找不到對應的漢字語源。

 但表現抽象概念時,則大量使用外來借用語彙,並非偶然。例如以語意“遺跡、宗教、診斷、制度、特別”為例,無論是拉丁圈國家族群語言的遺跡〔英ruins意rovine法ruines西ruinas德Ruine〕;宗教〔英religion意riligione法religion西religion德Religion〕;診斷〔英diagnosis意diagnosi法diagnostic西diagnostico德Diagnose〕;制度〔英system意sistema法systeme西sistema德System〕;特別〔英special意speciale法special西especial德speziel〕或是漢字圈國家族群語言的遺跡〔台i-chek日i-seki朝yu-chok越di-tich〕;宗教〔台chong-kau日syu-kyo朝chong-kyo越ton-giao〕;診斷〔台chin-toan日sin-dan朝chin-dan越chan-doan〕;制度〔台che-to日sei-do朝che-to越che-do〕;特別〔台tek-piat日toku-betsu朝thuk-pyol越dac-biet〕。

 再以“意見、國旗、文化、獨立、關係”等漢字語源為例,則意見〔台i-kian日i-ken朝ui-kien越y-kien〕;國旗〔台kok-ki日kok-ki朝kuk-ki越quoc-ki〕;文化〔台bun-hoa日bun-ka朝mun-hoa越van-hoa〕;獨立〔台tok-lip日doku-litsu朝tok-lip越doc-lap〕;關係〔台koan-he日kan-kei朝koan-kie越quan-he〕。

 當然這些外來借用語彙的拉丁語詞或漢字語詞無論是字形語音極為相近,我們視為人類共同文化的財產並不排斥,事實上也不可能排斥。棄除這些外來借用語彙,則世界中既成的國家語言全部立刻瓦解。但外來借用語彙雖滋潤了族群語言的內涵,但不可否認的展現個個族群語言的生命活力仍在於基礎語彙。這兩者如何合作協調表現在文字書面語上,特別是台客語上,則有賴全體國人的睿智與政府的語言政策。(作者趙順文╱台大日文系教授)

莫讓洗腎拖垮健保

☉郭正典

 目前洗腎重大傷病卡的發放需要兩位腎臟專科醫師診斷才予以發放,未來將修正為只要一位腎臟專科醫師診斷並填寫相關病情資料,再由腎臟醫學會進行審核確認後即予發放。

 但這項變革連日來引發新制是否放寬規定,「製造」非必要洗腎病人的爭議。此次健保局與腎臟科醫學會合作,以便民為前提,說是要替重大傷病卡把關,但審查醫師由三人減為兩人,其中一人又來自這次論戰的急先鋒--腎臟醫學會,難免啟人疑竇。

 在目前制度下,病人必須有兩名腎臟專科醫師診斷,讓腎專科醫師人力有限的中小醫院十分吃力,必須去拜託別家醫院的醫師背書,這對醫師和病人都極不方便。但是新制把審查工作交由照顧病人的腎專科醫師及腎臟醫學會的醫師兩人,有審查過於寬鬆的嫌疑,也有健保局放棄審查權,違反健保法第五十二條之虞。

 為了解決新舊兩制的缺點,同時保留新舊兩制的優點,筆者認為可將審查制度改為由照顧病人的腎專科醫師開立診斷證明書,並填寫相關病情資料,然後將診斷證明書及相關病情資料送交腎臟醫學會審查,醫學會審查通過後再送交健保局審查。此一制度保存舊制三位腎專醫師審查的優點,解決中小醫院找不到第二位腎專醫師的困境,也不至於有新制審查過於寬鬆的質疑。

 其次,民國八十六年台灣地區醫師平均申請健保給付的第一名是腎臟科,高達3705萬元,其次是復健科的1140萬元,接下來才是兒科的514萬元,外科的495萬元及婦產科的393萬元。內、外、婦、兒四大傳統重要科別的健保平均給付額還不到腎臟科的零頭,而且這些尿毒症病人只佔全部被保險人口的0.15%,卻耗用健保健保總醫療費用的5.6%,難怪大家要質疑健保資源分配的合理性,也懷疑此次洗腎重大傷病認證程序的改變是否有政治力介入了。腎臟醫學會為台灣透析醫療費用僅有歐美日的45~55%叫屈,其實這個數字已相對地偏高許多了,因為我國各項醫療費用僅為歐美日相同醫療項目的5%~10%,有位外科醫師就常慨歎在台灣和美國開一個闌尾都是一萬元左右,差別在人家是以美金計價,我們是以台幣計價。我國的透析醫療費用偏高這麼多,難怪洗腎專科會是台灣地區醫師平均健保給付額的第一名,也難怪有人光賣透析液就可蒐購十數家中小型醫院,成為新的醫療集團。解決健保資源分配不均之道應是重新檢討洗腎的健保給付費用,逐漸將之降到與其他醫療項目相當的水準。

 復次,重大傷病是全民健保最沈重的負擔之一,每年使用的醫療費用高達三、四百億。民國八十七年健保局為了替重大傷病減肥,曾改為每三年換卡一次,也曾傳出健保局為抑制醫療費用成長,嚴格控卡而起病患和醫界的不滿。我國實行全民健保的用意主要是不希望見到有人因為經濟因素而無法接受現代醫療,如果某人的經濟狀況不錯,只因他罹患的是重大傷病就可以免除所有醫療費用,則對那些罹患非重大傷病的經濟弱勢病患而言,豈是公平?現在健保的部分負擔及自負額對一些窮困人家而言,已是無法承受的負擔。如果健保對罹患重大傷病的經濟優勢者網開一面,卻對罹患非重大傷病的經濟弱勢者毫不通融,這豈是實施健保的本意?因此筆者以為,應修改健保法第三十六條,廢除重大傷病及分娩免部分負擔的規定,改成在某個額度內讓所有看病者皆負擔部分醫療費用,無法負擔者再由健保紓困基金支應,以免重大傷病成為拖垮健保財務的特權領域,也免得健保資源的分配不公平。

 再次,國外研究顯示,接受腎臟移植的病人不止避免了洗腎的痛苦,生活品質可以變得更好,平均較只以洗腎維持的病人多活十年,也可以顯著地減少醫療費用。民國八十八年十二月立委黃明和向行政院提出質詢時,曾指出一位腎衰竭病人十年洗腎約需六百廿萬元的健保支出,而換腎病人只需二百二十萬元,兩相比較下,洗腎病人十年內的健保總支出比換腎者多出四百萬元。我國現有兩萬五千名洗腎病人,如果這些人都能接受腎移植,則每年健保局將可省下一百億元,十年就省下一千億元。此外據統計,洗腎病患大約只有27%可以上班,而腎移植病人則有50%以上能正常上班工作,對個人、家庭及國家社會而言,都是不可估計的貢獻。因此政府應鼓勵腎臟移植。

 最後是預防重於治療。根據許多腎臟醫師的經驗和報告,國人亂服中草藥而造成腎衰竭的病例與日俱增,「中草藥腎病變」在腎臟醫學界已經是一個通用的專有名詞,如前一陣子喧騰報章的馬兜鈴科中草藥即是,尤其是防己。美國食品藥物檢驗局已管制中藥馬兜鈴科藥材的進口,這些中藥含有廣防己、木通、細辛、威靈仙、馬兜玲、天仙藤等。我國衛生當局在苦惱透析治療費用有增無減時,也該思考如何建立中草藥的安全準則,對於有引起腎病變之虞的中草藥,理應予以禁用或列管使用,以免更多國人因誤服有腎毒性中草藥而變成長期洗腎的病人。

 台灣每年淨增三、四千名洗腎病患,以每名病患每年耗用六十萬元洗腎費用來算,每年健保即需增加十八到二十四億元的洗腎費用。如果我們不僅不想點辦法來減緩這種趨勢,還有意無意地助長這種趨勢,則健保垮台的日子將為期不遠。即使健保一時還能撐住,健保資源的分配也該使其合理化,這樣健保才能造福全部的病人,而不僅是一小撮病人而已,也才不會擠壓其他科別病人的生存空間。(作者郭正典╱台北榮總教研部研究員、陽明大學內科教授)


「泰安之旅」展現「台灣尊嚴」

☉蔡同榮


 由陳水扁總統帶領的「泰安之旅」訪問團,於美國時間五月二十一日傍晚抵達紐約,除了受到近千名台灣僑胞的熱烈歡迎,更有紐約市長及高達二十一位國會議員專程搭乘專機會面的高規格接待,這種等同其他國家元首的禮遇,筆者身為隨團成員,確實感受到身為台灣人的光榮與尊嚴。

 自從台美斷交以來,台灣在美國當局的「國家地位」一直無法被認同,甚至在「一個中國」的前提下,台灣領導人不管是過境美國或訪美,所受到的待遇一直處處受到無端的限制,如上一次陳水扁總統進行「鴻祥之旅」時,因美方一再施壓,不准陳水扁有任何接見僑胞或美國國會議員公開動作,並阻止美國國會議員與陳水扁見面。不過,相對於當年李登輝受到同樣的待遇,李登輝的反應是相當激烈,甚至拒絕下飛機,反觀上次陳總統,很體諒美方的壓力,相當配合,當他離境時,美國國務院並表示感謝。在當前的國際情勢下,美國是台灣很重要的夥伴,台灣也不便得罪美國,有時候美國不免為了自己國家的利益犧牲台灣的利益,台灣也應適當在不影響尊嚴的前提下,積極爭取最符合台灣的利益,這是陳總統當時低調應對的策略與考量。

 但台灣做為一個主權獨立的國家,最重要的象徵和代表是外交;沒有外交就構不成一個主權獨立國家;儘管外交非常艱困,但只要有心,就一定有力,天底下沒有不可能的事,中國不是唯一的藉口。台灣不能站在那邊不動,台灣一定要走出去。所以,我們看到包括李前總統與陳水扁總統,無時無刻不竭盡個人心力與智慧,即致力於台灣國家主權,尊嚴的維護,並進一步維護台灣精神,讓二千三百萬台灣人有尊嚴。因此,去年,陳總統的高度配合讓美國當局深感汗顏,因為以美國如此遵從與尊重民主制度產生的領導人,卻作出違反民主意志的舉動,讓美國方面重新思考台灣尊嚴的問題,以退為進、能屈能伸,是陳總統以不卑不亢的行動服人之處,更是間接推動此次美方高規格接待的主因之一。這是陳總統推動台灣站起來,展現著理性的堅持和民主的信仰所在。也是代表著人民的自信和國家的尊嚴。更象徵著希望的追求和夢想的實現。陳總統堅持讓「台灣站起來」,更明確顯示台灣是一個主權獨立國家,是百分之百真正的民主國家。只有像中共「那樣的人」,才不願見到台灣有外交、台灣走出去;台灣應不分黨派與意識型態,彼此在一起,這才是真正有力量的基礎。「台灣站起來」,象徵希望的追求和夢想的實現,而「台灣走出去」更是對不懼外力威脅、恫嚇的「台灣精神」最具體的展現。

 陳水扁總統此次的「泰安之旅」更讓我們看得到台灣尊嚴的展現,是台灣外交的一大勝利、更是新政府帶領台灣人民走出去的第一步;只有不斷的走出去,勇敢的走出去,台灣人民才能走出一條自己的路。(作者蔡同榮╱立法委員,總統訪問中南美洲「泰安之旅」成員)

談教育改革「技術面」的主導權之爭

☉正反修羅

 曾志朗及某一教育基金會之董事長把「多元入學方案」、「基本學力測驗」造成學生課業壓力有增無減的原因,歸咎於補習班及開設家教班的老師炒作;例如,舉辦大型模擬考,甚至指責「某體系出身之教師」的「巨大利益」是教育改革的阻力之一,筆者認為這種說法根本是「生,牽托厝邊頭尾」。

 從教育改革的「基本面」來看,教改的最大阻力來自於中華文化的士大夫觀念,如果從教育部網站的各級學校名錄來看,截至今年三月,全國有兩百七十九所高中,卻只有一百八十九所高職,但是,很多學生考不上高中,卻有高職招不到足額學生。美國大部分的學生沒有升學壓力,是因為多數的美國家長真的認為「行行出狀元」,台灣的學生家長只是在逼孩子考高中、唸大學不成後,才拿「行行出狀元」來安慰自己。

 教育改革必須從「基本面」去改革,我們看不到教育部或者任何民間教改團體有任何對「基本面」改革的做法,但是卻看到各種「門派」在爭教育改革「技術面」的主導權,這一派指責那一派「外行領導內行」,那一派又指責這一派「巨大的利益共同結構(差點就說是共犯結構)」。

 再來看教育改革的「技術面」,就拿「基本學力測驗造成學生課業壓力有增無減」這件事來說,曾志朗及該基金會董事長公開在電視上,把原因歸咎於補習班及開設家教班的老師之炒作,筆者認為那根本是推卸責任的說法,難怪人家要罵「外行領導內行」,真正「內行」的人應該是想辦法把「基本學力測驗」做成類似美國GRE、SAT等標準測驗,而且早早就把「足夠的」樣本、類題分送給各國中先練習,讓所有的教師及家長都早早就知道:基本學力測驗是「標準考」,補習或反覆的機械式練習所能增加的成績極其有限。如此,就算補習班要炒作也炒不起來。教育改革喊了十幾年,連「技術面」都做不好,被說成「外行領導內行」,怪誰?

 據筆者所知,被指為「巨大的利益共同結構」的「某一體系」不一定真的有啥利益,要是真的有利益也是「賣命的血汗錢」,這種錢不賺也罷!筆者雖然出身於這個體系,而且是數學系畢業,卻從來沒有力氣去賺半毛錢。筆者準備挨「長輩們」的罵,實話實說,自稱「內行」的該體系也真的是「太不用功」了!既然「測驗」是你的專業領域,而且政府十幾年來給你們的經費也極其寬裕,台灣的「內行人」自己沒有發展自己的一套「標準測驗」,卻在教育部以「基本學力測驗」取代「聯考」的時候,引進美國的測驗,雖然筆者知道引進測驗的某「中等教育學會」並沒有賺進半毛錢,但是筆者要質疑的是,老早就該做的事,怎會拖到現在才做?難怪要被質疑動機有問題;更令筆者不舒服的是,該學會自己命題的「數學題目」之品質,完全不能跟該學會所引進的美國數學題目互爭長短,筆者很想問:這幾十年來大家都在做啥?



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