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中華民國92年4月29日星期二
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嚴謹面對SARS

☉ 謝炎堯

  目前台灣全國籠罩在一片「嚴重急性呼吸道症候群」(SARS)的恐慌氣氛中,民眾以及部分醫療專業人士以為大難臨頭,風聲鶴唳、草木皆兵。最嚴重的是台北市立和平醫院一位四十八歲的病人,只是被告知疑似罹患SARS,就悲觀到上吊自殺;同時在電視螢幕上可見許多恐慌不理智的畫面,也有許多粗糙不符現代實證醫學要求的報導,這些畫面已隨著CNN的報導,傳播至世界各地,讓人感覺無限的遺憾。阿扁總統為此特別向全國同胞公開談話,並且邀請台大醫學院的公共衛生流行病學專家、中央研究院院士陳建仁,和感染科張上淳教授向社會大眾說明有關SARS的訊息和醫學教育,解除民眾的疑惑與恐慌,筆者要追加一些資料,供各界作參考。

  請大家要瞭解所謂「嚴重急性呼吸道症候群」的「症候群」(syndrome)三個字的意義,它不是單一疾病(disease entity),而是將臨床症狀類似的病人,籠統診斷為SARS,其病因不一,依據世界衛生組織公佈的認定標準,只有「疑似」和「可能」病人,而無診斷確實病人,因為疑似罹患SARS的病人,包括可能是已知病源的疾病,但無法檢驗證實的普通疾病,例如嚴重感冒、退伍軍人症、以及其他病源的肺炎。

  所以美國疾病管制中心四月二十日公佈的疑似SARS病人處理準則要求應有胸部X光照相、檢測手指尖脈動含氧量、血液培養、痰培養和直接染色顯微鏡檢查、血清病毒篩檢,尤其是呼吸道常見病毒(A型和B型流行性感冒以及呼吸道融合病毒)、尿液檢驗退伍軍人菌和肺炎雙球菌抗原。主治醫師應保留各種檢體等待日後確認病源之用,也要收集發病當日和三週後的血清以供血清學診斷之需。

  雖然國內外都有自病人身上分離出「變異冠狀病毒」,可是不能斷定它就是病源病毒,因為此病毒可能只是被誣賴的在場無辜旁觀者(innocent bystander),要證明所謂「變種冠狀病毒」是致病病因,必須符合柯赫氏論斷(Koch's postulate),應將含此病毒的病人分泌物讓健康人吸入,在此健康人也引發同樣的疾病,再度從此病人身上,也能分離出同樣的「變種冠狀病毒」,才能確定病因。目前在世界衛生組織的主導下,全世界總共有十個國家的十三個研究室參與研究,一直到四月十六日,因為荷蘭鹿特丹Erasmus大學的科學家將此病毒接種在獼猴的鼻孔,可以引起類似人類的SARS,肺部組織也有類似的變化,才公佈認定有百分之九十九的可能性此「變種冠狀病毒」就是SARS的病源,並且命名為「SARS病毒」。

  為何目前還沒有確定診斷的SARS病人?因為四月二十一日加拿大的衛生部發言人Paul Gully公佈加拿大的SARS病人只有半數能分離出此病毒,所以認為除冠狀病毒以外,可能還有其他病原體。

  人類古老的「感冒」(flu)疾病,就是感染「冠狀病毒」所引起,只是傳統的感冒,病毒侵犯的部位侷限於上呼吸道,只有體弱免疫不全的少數病人才會併發肺炎而死於呼吸衰竭。而新型或變異型的冠狀病毒,侵犯性強,迅速蔓延到肺臟,引發肺炎,也可以說是罹患「重感冒」。如果病人能被迅速診斷罹患肺炎,經由良好的醫療照顧,大部分的病人都能康復,所以經台大醫院診治的病人,至今尚無人死亡。

  台大醫院診治SARS病人的努力和成就,讓人欽佩和讚許,但是急於推出螢光免疫試劑的心態讓人擔心,因為目前世界衛生組織和美國疾病管制中心都只接受採用聚合 連鎖反應檢驗核酸序列診斷SARS,螢光免疫試劑專一性尚未確立,貿然使用,可能會將感染傳統「冠狀病毒」的普通感冒誤診為SARS,大幅提高社區感染病例,對國家形象造成重大傷害。

  阿扁總統交代要調查和平醫院SARS擴散的原因,有人推測是醫院的醫護人員沒有勤於洗手,筆者提醒應調查和平醫院的使用氣霧吸入(aerosol inhalation)療法情況,因為目前認為SARS的散佈是經由飛沫傳染,而施行氣霧療法,產生許多飛沫,正是最有效的擴散方法,現代施行氣霧療法應有嚴格的限制,可是在台灣各地,濫用氣霧療法極為盛行,應檢討改進,在SARS流行時刻,應嚴禁對有罹患SARS疑慮病人和在開放場所施行氣霧療法。

  一九一八年秋季全世界流行性感冒大流行,也是在一九一七年首先在中國南方出現,以後傳染給法國軍隊,散佈到德國軍營,而至全世界,全球人口的百分之二十至四十被感染,在四個月內導致二千萬人死亡,死亡率約百分之二點五,一直到一九三三年才辨識出流行性感冒病毒,至今尚無有效治療藥品,僅能施打疫苗預防,而且預防的效果也不讓人滿意。所以某藥廠宣稱已開發出治療藥品,預期在數個月內可供病人使用,不足採信。

  也有人鼓吹併用中藥或草藥,這萬萬不可,因為病毒或細菌深藏於病人體細胞內,使用抗病毒藥、抗生素、或體內自有防衛物質,必須穿越細胞膜,進入細胞內,才能達到治療效果,而中藥或草藥會增強細胞膜抗拒抗病毒藥和抗生素的進入,導致治療失敗。

  大家也必須注意類固醇雖然會抑制肺炎反應,但也同時降低了身體的免疫力和抵抗力,反而方便病毒和細菌的擴散,因為診斷為可能是SARS,並不能完全排除是細菌性肺炎,所以不可以在初期即濫用大量的類固醇。使用類固醇的適當時機是主治醫師認為病人病情嚴重,有生命危險,必須承擔降低免疫力和病毒或細菌擴散危險之時。(作者謝炎堯╱和信治癌中心醫院副院長)

 

 


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