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使用血清治療SARS的學理、倫理和法理

☉ 謝炎堯

  使用血清治療疾病是一種被動式免疫療法,其原理是利用血清內的抗體,與侵入人體的毒素或微生物病原體結合,抑制毒素或微生物傷害人體。一八九○年德國學者Behring首先發現經注射毒素的動物血清,可以治療注射同一毒素的其他動物,一八九一年的聖誕日,在柏林首度使用取自馬匹的白喉抗毒血清治療一名罹患白喉的病童,從此開始血清療法。自從一八九四年在柏林各醫院普遍使用血清療法以後,白喉的死亡率立刻大幅降低,但是一八九六年首傳注射白喉抗毒血清致死病例,當時醫界不知其所以然。

  一九○三年Arthus發表動物屢次注射馬血清以後,會突發氣管痙攣休克致死,本來注射血清是為保護目的,反而引起死亡,故創造「保護倒退(anaphylaxis)」一詞描述此現象,在Arthus的論文發表後九日,奧國醫師Clemens von Pirquet又創造「過敏(allergie)」一詞,闡明是過敏反應致死,並且和其同學Bela Schick合作研究,於一九○八年發表「血清病」(Die Serumkrankheit)一書。

  血清療法隱藏兩類危險,第一類是因為注射血清後在病人體內產生對血清成分的抗體,再度注射時可能引發抗體對血清抗原的反應,引發立即致死的過敏反應,或是稍後的血清病,其症狀有發燒、畏寒、關節酸痛、淋巴腺腫大、血管炎等,發生率自百分之十至五十不等,其中最嚴重的是血管炎,其症狀視不同器官的血管發炎而有所差異,若是腎臟血管發生炎症反應,最壞的情況是導致尿毒症而需要終生依賴洗腎維生,若是心臟則會因為心肌缺氧致死,若是大腦就會出現腦炎症狀。第二類危險是感染疾病,包括肝炎、愛滋病、梅毒和狂牛病等各種疾病,即使經過篩檢,也沒有絕對安全的保證。

  由於血清療法隱藏可怕的危險性,所以自從一九四○年代抗生素出現以後,迅速沒落,只剩下用於治療毒蛇咬人。近十年來,被動式免疫療法又再度興起,主要原因是細菌抗藥性嚴重,但是二十一世紀的被動式免疫療法,不使用病人或動物血清,而是使用疫苗接種和取自人體經純化的免疫球蛋白,沒有上述危險。

  現代公認使用免疫球蛋白的主要適應症是免疫不全病人,或是不慎被注射針刺到,用來預防感染肝炎,所以使用時機越早越好。SARS肺炎發生時,病毒已經進入病人肺臟細胞內,從學理推斷,血清療法應無療效。疑似感染SARS病人,只有百分之一的機會是可能罹患SARS,而且單純可能罹患SARS病人的死亡率不超過百分之五,所以從「危險對效益」的比對思考,不值得冒險使用血清療法。

  病人和家屬熱中於血清療法是不知道血清療法的危險性,不知道年輕健康人罹患SARS,僅使用一般支持性療法就能康復,死亡率低於百分之五,而誤認血清是救命藥。醫師熱心使用血清療法是為救治病人,依據「血清病」一書的共同作者Bela Schick的信條:「一切為病人,科學可以等,研究可以等,但是病人不能等。」似乎可以接受,但是一九八七年美國藥理學教授Reidenberg提醒世人:「在過去科學及臨床藥理學尚未發達時代,醫師們常施行當時不知有害或其危險性遠超過效益的療法,但是因為當時不知如何評估藥品的安全性和療效,而且出自救治病人的善良動機,所以其錯誤是可以原諒的。但是現代醫師如果再犯同樣的錯誤,即使其動機是多麼崇高,也是不能原諒的。」

  目前使用血清治療可能罹患SARS病人,其安全性和有效性均不明白,屬人體試驗的範圍,依據醫療法應向行政院衛生署申請核准以後,才可施行。所使用的取自可能罹患SARS病人的血清,屬生物製劑,依法列管,其管制要求比一般藥品更為嚴格,醫院擅自製造,不符合優良製造規範,有安全性的顧慮,均不合法,請三思而後行。

  SARS是二十一世紀的新疾病,全世界的科學家和醫學家都虛心的承認不知道如何給予特殊療法,而努力研究如何診斷和治療,所以任何特殊治療,包括使用血清和中、草藥,都應遵循現代科學方法進行研究,不能新舊雜陳,中西醫分開,一國多制,各行其是。必須由單一機構負責審查、監督和查核。(作者謝炎堯╱台灣大學醫學院內科退休教授)

 


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