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醫院內抗SARS常見的漏洞與對策

☉王榮德

 來自中國的嚴重急性呼吸道症候群(SARS)有點像併發肺炎的流行性感冒,經過兩、三週妥善隔離治療,大部分的人可以痊癒,本來不必令人如此擔心,但是它無抗體、無疫苗、無特效藥、傳染性極高,又有一定比例的死亡率,造成防疫上的困難,連帶引起民眾的恐慌。

 先前台灣的病例不多,大部分的醫院診所都以為SARS病人由醫學中心照護即可。但是台灣約有五十萬人在中國,與中國的交流,每日約有一萬五千人次(現在可能減為五千人次),由於中國的醫藥衛生落後,資訊不透明,台灣人一生病就返台,這些人有可能散佈至全台灣各地的醫院診所。四月二十二日和平醫院爆發院內感染事件以後,大家慢慢發現,醫院是最慘烈的戰場,主要因為近日世界衛生組織(WHO)已證實,病人要有發燒咳嗽等症狀才會傳染,而有症狀的第十天,體內病毒劑量約為第五天或第十五天的千倍以上,此時病人通常都在醫院中,醫護人員首當其衝,防護稍有疏漏,病毒就會入侵。對抗SARS的戰略其實已經很清楚,就是必須找出並隔離傳染源,但是戰術上的細節,還有一些待改進。

 醫院如何確實做好感染控制,政府經由國家衛生研究院,其實已經調訓全台灣醫院的感控人員,可能尚有醫護人員未取得此新知,謹在此披露幾個要點,一方面讓大家了解為何SARS感控那麼困難,另一方面請醫院診所儘快補好漏洞,如此方能減少日後傷亡,並對先前犧牲的醫護人員有個交代。

 仔細檢討,醫護人員最容易感染之處,有如下幾點:

 1.不知病人感染SARS:在毫無防護之下,SARS病人只要咳嗽一聲,周圍的人就有可能中獎。因此,病人如果一週之內曾經發燒或接觸過SARS病例,必須誠實告知醫護人員。一般民眾平時每日量一、兩次體溫、做紀錄,萬一生病就醫,即可提供體溫變化,而且不要吃退燒藥,如此方可幫助醫生作出較正確的診斷。如有咳嗽或發燒,務必戴上外科用或N95口罩;有排氣閥的口罩由於仍會排出病毒細菌,病人千萬不能使用。咳嗽發燒的人戴口罩,大大保護了週遭的人。

 2.插管:此時約是病毒量高峰期,也最危險。病人由於喉嚨受到刺激,通常會持續咳嗽,防護必須滴水不漏。插管以前,可以先為病人麻醉,減低其刺激。此時配戴N95口罩還不夠,需要P100,甚至採取更密合之半面型、全面型、或電動送風型呼吸防護具(Powered Air-purifying Particulate Respirator, PAPR)。值得注意的是,並非選擇了正確的口罩就能完全預防感染SARS,還需正確配戴,以確保口罩與臉部接觸處之密合、護目鏡、防護衣、防護手套等之使用、手部的清潔消毒,才能降低感染風險;而等級越高的口罩,若要達到預期防護效果,正確使用及密合的要求也越高。

 3.病人呼吸困難時:如治療氣喘的方式,使用蒸氣吸入(steam inhalation),或使用噴霧器、雙時向氣道正壓術BiPAP等,會產生氣懸膠(aerosol)之治療法,很容易讓病毒飄散在空氣中,穿透醫護人員的口罩,SARS病人應使用鼻管或非再吸入型面罩輸送氧氣。

 4.醫院的清潔和洗衣工:此等工作通常外包,不在醫院管理之下;工人未受相關訓練,容易成為防疫死角,不但自己染病,還會成為超級感染者。收集SARS病患的床單及衣物,絕不能用手去抖動分類,否則飛沫就會飄散到空氣中,須立即放置於密閉的污衣收集袋中。含高濃度病毒的衛生紙,不能當一般垃圾處理,要當作感染性垃圾處理。此外,他們與SARS病人的看護工同樣需要戴 N95口罩。

 5.醫院的動線:建議設置發燒篩檢站,在開放的空間進行篩檢,一人一個隔間,看完一個病人就消毒一次。有人建議使用密閉式貨櫃作為發燒篩檢站,通風容易規劃。但是病人如果咳嗽,恐怕飛沫四濺,不易消毒,而且萬一通風設備故障,醫護人員更加危險。因此仍以設在戶外為佳,如此也需要有戶外X光等醫事檢驗的設備和器材。

 6.隔離病房:隔離病房必須有負壓設備,否則飛沫乾了以後,病毒一天之內可能尚未死亡,風吹時成為氣懸膠(aerosol),懸浮在空氣中,仍具傳染性。病房的排風設備設置時,醫護人員應該位於上風處,抽出的空氣通過高效率濾材HEPA99.97%,必要時,可加裝紫外線殺菌設備才送出去。有的醫院由於中央空調冷氣不足,於隔離病房內另加一個窗型冷氣機,如此極易造成擾流,且濾網和集水盤溫度低,容易累積病毒、造成院內感染,最好不要使用。排氣過濾裝置可兩個並聯平行,約三至六個月定期交換使用,以減少換裝時之風險。

 其實這個疫病自三月中旬厄巴尼醫師將它揭露、向全世界的人提出警告,至今不過兩個多月,相較於其他疾病,科學家對它的了解,速度算是相當快的。曾經協助台灣對抗肝炎的美國專家畢斯理,來台幾天即一針見血地指出,「台灣的民主經驗太年輕。當新興傳染病出現,專家和醫護人員都還在學習如何應付時,要挑毛病誰都會。」請給專家、政府和醫護人員一點時間,唯有全國朝野齊心努力配合,方能打贏這場防疫戰。當醫護人員冒著生命危險,全力以赴,政府防疫團隊日夜加班擬定對策時,媒體如在此時還胡亂批評、扯後腿或落井下石、打擊士氣,對台灣人民絕對有害。(作者王榮德╱台灣大學公共衛生學院院長、台大醫院內科主治醫師)

 


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