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謹慎插管、救人救己

☉陳高揚、郭正典

 因為抗煞不幸死亡的高雄長庚醫師林永祥是在為仁濟醫院來的病患插管時不慎感染的,台灣最早感染SARS的台大蔡姓醫師則是在協助勤姓台商的太太插管時不慎感染的。美國疾病控制及預防中心 (CDC) 公布的加拿大新寧醫院十一名醫護人員感染SARS的案例中,其中九人是在為一名五十四歲男性病人做氣管插管過程中感染的。顯然替SARS病患插管是一種高危險的動作。若以從前所學的氣管插管技術替SARS病人插管,幾乎可以保證一定會得到SARS,因為在插管過程前後病人容易劇烈咳嗽,其口鼻分泌物中所含的病毒量很高。為了避免替SARS病人插管時得到感染,醫護人員須先做好個人的防護,再做插管的動作。

 插管前的防護步驟中有幾項很容易被忽略,例如眼鏡要用膠帶或鬆緊帶固定好,就像眼鏡族要打球時須先把眼鏡固定好一樣,以免插管時因角度不對而無法瞄準氣管。其次是穿好防護衣後戴完第二層手套時要用膠帶把手套固定在防護衣上,以免第二層手套不慎滑脫,造成污染。另外,插管過程中病患的吐氣很容易造成醫師的防護面罩變得霧氣濛濛,除非是使用正壓防護面罩以避免產生霧氣,否則也必須注意面對病患口鼻的角度與時機。

 插完管後,為了再確定氣管內管的位置,醫師通常會拿充氣管連接氣管內管,然後壓入氣體,另外一人用聽診器聽聽看胃部有沒有咕嚕咕嚕的聲音,如果有,表示管子已放到食道去了,要重新插管;此外,醫師也要聽聽看病人兩側肺部的呼吸音是不是平均,以免插管過深形成單肺插管。然而這些動作在替SARS病人插管時卻是相當危險的。首先是用充氣管壓入氣體時,如果管子是放到食道裡,將造成病人嘔吐,而污染作業區;再者,聽診器在層層包裹下不易使用,用後又有污染之虞。故醫護人員不應使用充氣管及聽診器來確認氣管內管的位置,而應使用潮氣末二氧化碳計(EtCO2) 來確認氣管內管的位置是否在氣管內。

 雖然插管的任務已完成,插管後的動作若不對,也很容易散播病毒,因為脫掉防護裝備的過程稍有不慎就有可能不小心接觸到或吸入SARS病人的污染物而造成不幸。要避免這種情況發生,一定要建立標準作業程序,詳細說明如何脫下鞋護套、手套、手套膠帶、呼吸防護具、防護衣、面罩的步驟。作業現場如果有專人透過聲音直接指導脫掉防護裝備的過程或有圖示或文字來引導,當然最好,如果沒有這些協助,則以下是一些應該注意的事項:第一是脫掉防護衣時,若需助手幫忙解開背後的拉鍊或活結時,一定要背著走向助手,將沒有污染的背面向著助手;第二是要注意正面及可能與病人有接觸之處都是污染面,應該包在裡層,然後丟入污染回收筒;第三,離開房間前應先除去內層手套,然後要洗手;有污染之虞者應脫掉內部衣服以及淋浴,再重新戴上新的手套。

 做好個人防護不僅保護醫護人員自身,也保護其他病人、同事及家人。醫院有必要將防護裝備準備齊全,人員訓練好,並且讓醫護人員事先模擬演練純熟,因為SARS狀況下的插管作業程序實在與以往所學的插管標準作業程序有很大的差別。(作者陳高揚╱署立桃園醫院內科醫師;郭正典╱台北榮總教研部研究員)

 


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