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中華民國92年10月4日星期六
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醫學中心評鑑與醫院評鑑改革方向

☉陳榮基

 要求對醫院進行評鑑的雛形可能源於一九一○年美國的「費勒司納報告(Flexner Report)」,這份報告痛陳美國醫學教育及醫院的缺失,並提出積極改革的建議。它觸發了美國醫學的進步,終於使美國凌駕歐陸,成為世界醫學的領導者。一九五一年美國成立醫院評鑑聯合會(JCAH, Joint Commission on Accreditation of Hospitals),積極推動醫院的評鑑。醫院評鑑可從結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)三方面進行。早期企圖由結果面(End Result System)評估,但是因為評估結果太花時間,譬如評鑑某種治療的五年存活率,就要等五年以上,同時結果的評估指標較難設計,於是逐漸加重結構及過程的評估。一九七○年JCAH訂定的「醫院評鑑手冊(Accreditation Mannual for Hospitals)」,即以結構評鑑為主。一九七八年JCAH改名為JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations),並積極國際化。JCAHO與國際健康照護協會(ISQua)合作,於二○○○年推出「醫院評鑑標準國際版」,提供各國參考使用。

  我國於一九七八年由教育部開始教學醫院評鑑,衛生署於一九八九年開始醫院評鑑工作,並於一九九九年成立財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)(TJCHA, Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation),在衛生署及教育部的指揮下,辦理全國醫院及教學醫院的評鑑工作。在第一任董事長楊漢瑔及第二任董事長謝博生的領導下,為提升醫療品質及醫療服務的水準而努力。醫策會根據每年評鑑的經驗並吸取國外的新知,不斷改進評鑑標準。自二○○一年開始醫策會延聘五十幾位學者專家,修訂了醫學中心評鑑標準,並於二○○二年試評四家醫學中心後,再做修訂。原計畫今年正式上路,卻因SARS來襲而延宕下來。

  日本厚生省與醫師公會於一九八七年推出「醫院機能評價表」,一九九一年成立日本醫療機能評估機構(JCQHC,Japan Council for Quality Health Care),相當於我國的醫策會,逐漸開展醫院評鑑的工作。並於二○○二年參考「醫院評鑑標準國際版」,製成日本的「醫院機能評估︱綜合版新評估項目」,特別注重以病人為中心的理念,尊重病人權益與安全,並以結果面的評估為重要指標。

  我國近年有很多學者批評以前的評鑑側重結構面的缺點,要求增加對過程面及結果面的評鑑。最近台北縣北城醫院及屏東縣崇愛診所的醫療疏失案件,讓醫界承受很大的要求改進壓力。而今年SARS疫情的衝擊,更使民眾喪失對醫界的信心。醫策會於今年八月初對一五○九位成年民眾的調查,顯示民眾希望選擇交通方便且離家近的醫院就診,同意小病到小醫院看,大病到大醫院看。但似乎對小醫院沒有信心,因此認為各級醫院的功能需要作檢討與調整。消費者團體及病人團體也一再呼籲要求提升醫院品質,讓民眾可以安心的到各級醫院(不論大小)就診。

  在衛生署長官們及醫策會謝博生董事長的指導下,醫策會組成不同研修小組,敦聘各層級及各地區專家學者,分頭研擬大幅修訂我國的評鑑標準。期許以安全、有效、以病人為中心、適時、效率及公正優質的醫療保健服務為目標。希望打破病床規模越大越好,科別設置越多越好的醫療品質分級的迷思,而以社區民眾的健康需求為導向,鼓勵發展不同類型之特殊功能醫院,好壞不在大小,而在品質,以醫療品質及醫療服務的成效為評核的標的。

  在醫學中心、區域醫院及地區醫院原有的評鑑標準,加強或增修感染控制、危機管理、病人安全(含醫療疏失)、全人教育及醫學倫理等項目。對醫學中心加強其對受訓醫護學員之指導與安全的要求。評鑑委員的人數將減少,而評鑑的天數將延長。

  更重大的是配合行政院二○○八年國家重點發展計畫中,揭示醫療照顧服務社區化的要求,參考日本及國際評鑑的標準,訂定一全新的「醫院評鑑標準」,除醫學中心以外,將適用於其他各類型、各層級的醫院。評鑑內容將分六大領域:

  第一領域:醫院組織之營運及在社區上的角色︱重點在於強調醫院之宗旨及義務、員工繼續教育、與社區間的互動及參與社區的健康營造。

  第二領域:病人權利及病人安全︱重點在於加強醫院病人安全之流程及病人權利,防範醫療不良事件之發生及妥善處理,及感染管制措施。

  第三領域:舒適的醫療照護環境及醫療服務︱重點在於強調舒適醫療照護環境之提供,以及院內外緊急災難之應變。

  第四領域:提供適當之優質醫療服務︱強調醫療各部門體制完備及管理完善,醫療照護的完整性。

  第五領域:提供適切之護理照護︱強調護理部門之體制完備及管理完善,護理照護的完整性。

  第六領域:醫院管理之合理性︱重點在於醫院之經營管理,人力資源之良好管理,病歷管理,以及設備管理等。

  評鑑委員將分成醫療、護理及醫管三組人員,視醫院大小,進行一至三天實地訪查評估。這一新的評鑑標準將較注重過程及結果面。醫院可先自填自評表,瞭解自己的程度,並供評鑑委員參考。

  此「醫院評鑑新制」,醫策會計畫在明年先作試評,根據試評結果及各界提供的建議,再作適當的修正,希望後年可以正式上路,為我國的醫院評鑑邁向新的里程,也希望能獲得醫界及民眾的支持,大家合作來為提昇我國的醫療品質而努力。(作者陳榮基╱醫策會顧問)

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