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論全民健保總額預算支付制度的爭議

☉謝炎堯

  最近的全民健保爭議,來自全國醫院協會等三個醫院協會團體,因為無法承擔全民健保總額預算支付制度,申報新台幣一元的醫療費用被打折,只給八點五角到九點五角的虧損,要求健保局廢止總額預算支付制度,否則只好解除承辦全民健保業務。健保局劉見祥副總經理則以實際總額預算支付金額增加,反駁醫院協會團體的訴求。「逢醫必反」的「醫療改革基金會」也立即抨擊醫院協會團體,以病人為人質,要脅健保局。「醫療改革基金會」成立至今的表現,既沒有進行任何醫療爭議的真相調查,也不用心去了解實情,更不用說有提出任何合理可行的改革方案。

  一般民眾實際上並不了解全民健保總額預算支付制度的意義,和對病人權益的影響。在總額預算支付制度的體制下,醫療照顧供應者(即醫院和醫師)成為國民健康的承包商,健保局事先編列一年的預算,支付當年的全部醫療費用,醫院和醫師,不論實際付出多少成本照顧病人,只能接受,不得要求追加,所以健保局不管如何經營不善,絕對沒有虧損倒閉的風險,反而由醫院和醫師成為代罪羔羊。至於病人是否能獲得應有的照顧,則不在只關心選票而無國民福祉責任感的政客的思考範圍內。

  對全民健保的經營者而言,採用總額預算支付制度,穩賺不賠,可是全世界只有德國和加拿大採用過總額預算支付制度,因為總額預算支付制度實際等於醫療配給制,德國和加拿大的醫療機構為避免虧損倒閉,又要維持合理的醫療品質,主動限量服務,造成漫長的醫療等待。在一九九五年加拿大阿爾伯達省的病人至少要等三個月才能看到一位骨科醫師,平均要等一年以上才能接受髖關節置換手術。所以德國和加拿大,已體會到總額預算支付制度,嚴重損害病人的權益,已作大幅修正。

  我國民情和法律不容許醫療機構延誤診治病人,醫院和醫師採用以量制價策略,縮短診察病人時間,增加業務量,購買廉價藥品和醫材,拚業績爭效率。一般醫院診治病人,採取「擇輕而治」的策略,因為診治輕病病人,成本低,業務量容易擴大,而且無醫療糾紛的風險。其後果是大部分的急、重病病人都被推給醫學中心等大醫院,而各大醫院也不敢閒置床位,減少收入,所以目前各大醫院的急診處,擠滿等床住院的病人,不但延誤急、重病的診治,也增加院內感染的危險。

  實際的病例是最近有一位四十七歲的男人,在台北市的大安區某醫學中心被迅速診斷罹患腹部大動脈壁剝離破裂,陷入出血性休克,必須立即進行修補手術,可是全台北市具有治療這個病人能力的醫院都沒有空床,只好轉送桃園縣林口開刀。SARS流行時,許多病人是在急診處暫留時被感染的。

  依據醫療法的規定,財團法人教學醫院和一般教學醫院,必須各撥用總收入的五%和三%的金額,作為教學、訓練、研究和社區服務的經費。醫院工作人員,除醫師以外,全部適用勞基法,女性工作人員,享受特別照顧,人事費用增加。北城醫院和崇愛診所給藥錯誤事件發生後,政府要求醫院加強維護病人的安全措施,也增加醫院的負擔。SARS流行時和以後的防疫抗疫措施,醫院要增加量體溫和洗手的設備,設置發燒篩檢站和負壓隔離病房,大家戴口照,增加人事和醫材支出。這些增加的支出,無法向健保局申請給付。因此,醫院虧損連連。

  當年規劃全民健保明言全民健保是社會保險,必須自負贏虧,採用總額預算支付制度。總額預算支付制度在國民黨執政末期付之實施,分期進行,先從牙科醫療開始,逐漸納入中醫和基層醫療,將醫院納入總額預算支付制度是民進黨執政時,在李明亮暑長任內,自九十一年七月實施。

  牙科醫療項目簡單,病情輕重差異不大,所以牙醫師公會的同儕審核管理,少有爭論,而且有許多自費項目可用來補貼健保給付的不足虧損。中醫和基層醫師的醫療行為簡單,成本低廉,容易適應健保給付不足的虧損,而且必要時可以將造成虧損的病人,轉介給西醫或醫院。醫院的診療業務複雜,人事費用龐大,病人的種類繁多,病情輕重不一,不適合採用總額預算支付制度。

  我國全民健保的規劃,保費低廉,給付品項太多,向來已有健保給付不足的缺失,根本無法再忍受總額預算支付制度的七折八扣。堅持依據倫理道德,忠實執行正當醫療業務的醫療院所,因為不會衝業績或作假帳,將是第一批倒閉關門的醫院,造成劣幣驅逐良幣的不良後果。

  在全民健保規劃期間,台灣大學經濟學系張清溪主任、朱敬一教授、中央研究院經濟所許嘉棟所長,及美國普渡大學經濟學系胡勝正教授,聯名發表下列文告:「我國實施全民健保的許多基本條件尚未具備,應有的準備工作尚未展開,國人的浪費、舞弊、不守法,比歐美諸國嚴重,國內特有的中醫藥保險缺乏客觀規範,立法機構成員品質良莠不齊,衛生署全民健保規劃小組始終未能正視國內環境的特殊性,只會移植國外現存制度,堅持國外的不得不然是我國的勢所必然,欠缺設計新制度的宏觀視野,一味遷就短暫政治現實,置國家長遠利益於不顧,是不負責任的心態與作為。」這些言論,不幸言中。

  健保局的首任總經理葉金川聲明自己是司機,按照既定路線,定時開車,所以要談判健保爭議,健保局不是對象,應找董事長,就是國民黨和民進黨的黨主席理論。(作者謝炎堯╱台灣大學醫學院內科退休教授)

中華民國93年2月22日星期日
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