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健保審查醫事人員聘任 要有資格認證

☉謝卿宏

  健保審查制度是全民健保實施以來,中央健保局用以平衡健保保險財務的最重要手段,尤其在總額預算開辦後,健保局與各區總額預算執行委員會仍都緊緊地握住審查醫師的決定權,即使面對醫學會與醫界的詬病,健保局仍不調整、改進與溝通,而且刻意迴避相關規範不周延、審核標準訂定不透明不明確、專業審查不公正不客觀、審查標準不一致不合理、專業審查醫師不夠專業與健保行政人員過度干預專業審查自主權等審查制度的缺失。今天健保局雖然在使用各種手段之後似乎暫時控制了收支,但這也必會影響、甚至阻礙未來台灣醫學的平衡與發展。

  依據全民健康保險法第五十二條規定,「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質,應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家,組成醫療服務審查委員會,並就特約醫事服務機構之保險申報案件進行審查」,台灣婦產科醫學會鑑於會員長期對健保審查制度不滿的反應,於是在多次對健保審查的爭議與其缺失進行研討後,咸認若想對健保審查制度爭議的改革盡一份心力,就必須實施「專業審查醫師資格認證」,來提昇審查醫師的專業審查品質,以期建立審查醫師的共識與審查標準規範,讓審查過程能夠客觀,來達到公平、公正和一致性,並確保健保專業審查的公信力。於是婦產科學會自九十一年十二月起,在全國北中南共辦了四場的「婦產科專業審查醫師資格認證研習會」,企圖建立專業審查醫師證照制度,截至目前共有四九三名婦產科專科醫師參加講習獲得認證。期間,婦產科醫學會多次呼籲中央健保局將來聘任的婦產科審查醫師都必須具備此一認證資格,而不應再黑箱作業或私相授受,以杜絕大家對健保局球員兼裁判的疑慮,並防止任何利益勢力操控審查作業、瓜分醫療資源。

  然而,就在中央健保局決定發佈第五屆審查醫事人員中的五十六位婦產科審查委員前夕,學會李理事長再度去電健保局總局審查組黃組長與李副總經理,尋求審查醫師的聘任必須以婦產科醫學會已經替健保局訓練而獲認證資格者為優先的共識,不料,得到的答覆卻是「要向上報告」、「要再討論」、「不能決定是否採納」、「別的學會都沒有這麼做」與「認證講習規模太大,不容易辦」等一副推諉而「好官我自為之」的態度,真令人失望。

  目前健保審查業務相當繁重,據估計每個月約有三千萬筆的住診資料待審,而且審查工作不僅吃力不討好,必須在規定時間內完成龐大審查案件,然而,報酬卻相當微薄,每三小時約只有二五○○元,何況又是扮黑臉的角色,常會被同儕或同業罵;可是,有關係的醫師卻爭先恐後地爭取等待健保局高官「關愛的眼神」,以求擔任審查醫師,難怪有關「健保局一定給予審查醫師相當的利益」的傳言不斷。因此,對於健保局拒絕婦產科醫學會想替健保局解套,並幫忙改進大家對現行審查制度不滿的努力,我們也心裡有數。然而,我們不禁要問,中央健保局這九年來是否認真思考過要如何在維護醫療品質與醫療生態平衡前提下,針對不合理的審查制度做過任何改革?還是只求好用就好,管你什麼醫界發展是否攸關全民健康福祉,反正生殺大權就在爺手上!

  大家都知道,健保專業審查除了少部分有明確的使用規範外,其餘大都是依賴審查醫師的「專業」自主判斷與自由心證,故也導致健保局常會被質疑!因此,對於政府機關礙於預算或其他理由,沒做的、無法做的或沒想到的興革,當民間走在政府前面去做時,難道當權者不該虛心檢討而勇於接受嗎?

  綜觀健保局現行的審查制度仍然存有下列的缺失:

  一、審查的改革只侷限於電腦審查、檔案分析的加強與異常管理或重點管理的執行,不僅不做醫師專業審查品質的提昇,還否定婦產科醫學會的努力與貢獻。

  二、審查規範的調整或修正的過程仍然不公平、沒有正義與不夠透明化,例如「健保給付相對點數」在健保實施八年多後要重新修訂時,即使婦產科醫學會傾全學會之力精算,並呼籲當權者重視,仍然無法匡正被扭曲的支付相對點值。例如外科的腹腔鏡膽囊切除與婦產科的腹腔鏡卵巢切除,是兩種手術時間和難度相似的手術,但是膽囊切除的支付點數在健保局即將公布的第二版支付標準竟然高達二百點左右,而卵巢切除卻約只有五十點,這種罔顧事實與學理的作法,無異是要婦產科醫師施行剖腹探查而讓患者在肚皮挨一大刀,那麼婦女的權益與醫療品質又何在?

  三、專業審查醫師不夠專業:從健保局擬聘任的第五屆婦產科審查醫事人員來看,推薦科別只概分為一般科與婦產科,這也難怪今年初中區健保局就發生一位婦產科的審查醫師堅決反對婦女泌尿手術的給付項目的烏龍事件,搞得爭議審議委員會動作頻頻,也因而浪費了不少社會資源。此外,我們也不能接受健保局一再地把婦女泌尿學的案件,送交給沒有內診的外科系的泌尿科醫師審查。

  四、西醫基層總額實施後,健保局委由縣市醫師公會理事長兼任主委的各區總額預算執行委員會自行決定審查醫師的遴聘,故也常有政治、酬庸與任用私人之嫌,導致審查醫師的專業水平、素質及經歷更是良莠不齊,所以,基層的婦產科會員怨聲載道,讓大家有些懷念總額實施前比較客觀、公正的審查過程與標準。而且在公會主導的審查制度力行「確保點值」的審查目標,而否定醫療行為的合理性、適當性與必要性,更扭曲了醫生在正常醫療義務中為所應為和積極服務的任事態度,這種將審查視為分食健保大餅與利益分贓的手段,甚至是整肅異己與公報私怨的工具,因而也大大降低了醫療服務審查的格調與正當性,所以,這種審查作法,對醫療品質絕對是負面的影響。

  五、不應有「萬年」審查醫事人員的現象,我們不知道健保局推薦的婦產科專業審查醫師怎麼會有人竟然可以蟬聯五任?這種審查制度又如何讓人相信它會客觀?

  六、現行的審查制度無法讓人杜絕「審查醫師與其醫院診所可以享受較鬆的審查標準規範」與「專業審查結果容易被操縱」的傳言與聯想。

  當每年掌控費用高達政府全年總預算四分之一以上的健保審查制度已經完全變成只是在管制特約醫療院所、特約醫師與病患,以達到醫療費用成本控制的目的時,醫療品質的保障只會是一種口號而已,而當真正需要多看一次門診的弱勢族群在每次門診與檢查後,卻要再多付一些對他們來說並不算小數目的部分負擔時,大家難道還要保持沉默而不大聲疾呼健保改革嗎?我們期待九十三年一月一日起「高診次」與「檢查」無需再付部分負擔的健保政策大轉變,絕不是一種大選前的政策買票的權宜之計!
(作者謝卿宏╱台灣婦產科醫學會秘書長)

中華民國93年1月5日星期一
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