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為什麼良善的政策卻變成災難?

謝文輝

  衛生署在SARS風暴之後,強調要努力推動分級醫療,好讓大醫院減少門診小病,注重住院重症,社區基層院所承接這些病患,並加強社區醫療、預防保健。

  九十二年門住診預算比例由原約五十三:四十七調整為五○:五○,到九十三年更要求達到四十五:五十五,就是配合政策,希望大醫院減少門診小病,將資源挹注到住院重症,可是執行面沒有配套,讓全國大、小醫院一體適用。醫療服務鏈中,醫學中心在最頂端,理論上以急、重症及住院為主體,門、住診比例本來就是門診大於住診,門診早就大多在四十五%左右,許多還低於四十五%,而處於服務鏈較底層屬於社區醫療服務的地區醫院,門診比例就愈來愈高,大型綜合型地區醫院的六○:四○,小型地區醫院可能達到七○:三○或八○:二○,而最底層的診所就幾乎百分之一百為門診,這是醫療服務鏈上的自然生態。現在一體適用四五:五五的預算分配,那就像讓大人小孩一起穿同一號碼的褲子,當然情況百出。

  門住診的比由五○:五○調整為四十五:五十五,左邊門診調降十%,右邊住診調升十%,因此門住診比如原就為五○:五○者,其左邊所減少的都會在右邊補回來,根本不必去配合政策要求做任何改變,而像大多數的醫學中心,門診大多少於五○%,只要坐著不動,分配到的資源就更多,而門、住診任何部門增加,都可錦上添花,而最慘的是從事社區醫療服務的地區醫院六十%、七十%、八十%的門診一夕之間,必須降為五十%、四十五%,否則極低的門診點值,會讓你平均點值慘不忍睹,而住院由四十%、三十%、二十%要調升為五十%、五十五%才能補足門診點值的損失,這根本是一個不可能的任務,執行下來的結果,九十二年醫學中心十七家中,有十三家門診成長率遠高於住診成長率,九十三年第一季資料顯示醫學中心有六十五%,區域醫院有六十三%,地區醫院有五十一%,門診佔率是上升的,而九十二年門住診平均點值,醫學中心十七家中十五家高於○.九五、二家高於○.九○,而地區醫院卻有二百家低於○.九○,其中八十二家還低於○.八五,而九十三年度第一季更慘,健保某分局披露的資料顯示,醫學中心與地區醫院的點值差距更大,醫學中心大都在○.九○左右,而三分之二的地區醫院卻在○.八○以下,而其中四分之三便低於○.七五,這是多麼令人震驚的執行結果,而更悲慘的是個別醫院總額通常是以其前一年總額為基礎,計算新年度的總額,社區地區醫院在實行醫院總額支付制度後,因執行面的偏差,造成點值逐年下降,這種不公平的立足點,讓地區醫院真正成為二等國民受到層級歧視,而廣大社區民眾的就醫可近性和緊急醫療照護受到最大的衝擊和傷害。

  藥品費用不斷成長,社會上有許多負面的批評,說其中有黑洞、有價差、有回扣,因此減少藥費是一種共識,可是從九十一年下半年起的醫院總額制度,操作面上卻把藥費優先一點一元扣除,在平均點值低於一元的現況下,大家都拚命去開藥去先搶那一點一元,而剩下降低的點值大小醫院一起承擔苦果,九十二年醫學中心藥費三十一.一%,地區醫院只有二十一.四%,九十三年醫學中心約三十二.二%,地區醫院只有二十.九%,結果開藥多者點值更高,藥費少者點值更低。

  政策上不是說要分級醫療嗎?為什麼門診中預防保健、門診小手術優先一點一元扣除項目,大小醫院也都一體通用,造成醫學中心在門診的優先一點一元扣除項目竟高達七十六.一八%,而應以門診為主的地區醫院只有五十七.九二%,當然會鼓勵醫學中心在門診更加著力,而點值更高。

  原本是一個要求推動分級醫療,要求減少大醫院門診小病注重住院重症的政策,現在卻操作成大型醫院門診仍不斷上升,而點值卻獲得獎賞反而愈來愈高,資源分配愈來愈多。原本是要求要節制藥費的社會期待和共識,卻操作成藥費愈來愈高,而多開藥者也得到獎賞點值更好。衛生署政策上不是說要加強社區醫療體系嗎?為什麼操作的結果是讓社區醫院、社區醫療滅絕的慘況呢?歷屆署長、社會賢達和專家學者不都說,台灣醫療發展頭重腳輕,說要矯治調整,怎麼愈操作、愈調整,頭卻愈重,怎麼沒有人站出來說句公道話。而衛生署的政策被執行得荒腔走板,陳署長難道不應該負責任的出面來導正嗎?我們不禁要問,是誰執行操作的,是誰把一個良善的政策變成一場社區醫療的災難?

  (作者謝文輝╱台灣地區醫院協會理事長)

 

中華民國93年7月28日星期三
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