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乳房攝影免費篩檢之檢討與建議

☉張金堅

  近年來乳癌發生率節節升高,乳癌防治變成全國刻不容緩之重要課題,因此,衛生署國民健康局三月八日決定在今年七月,對五十至六十九歲女性,進行每二年一次之乳房攝影免費篩檢,由於乳房攝影能偵測微小鈣化點或一些手無法觸摸到之腫瘤,使得一部分的乳癌得以提早發現,這方面在醫界都有共識,然而在有限的健保資源下,貿然實施全國性的攝影篩檢,是否符合成本效益?確有檢討與斟酌之必要。

  根據全世界臨床醫學極具公信力的針刺雜誌(Lancet)於二○○一年第三五八期所刊登的一篇回顧性文章指出,乳房攝影篩檢並不能降低女性的死亡率;這是作者分析了世界上最重要的七個有關以乳房攝影做為篩檢方法的隨機分類前瞻性研究,在仔細檢視實驗設計及數據,並依研究結果所提供的證據力可分類為高可信度、中可信度、低可信度及無可信度。作者認為這些研究都沒有高可信度者,Malmo及Canada研究為中可信度,Two-County, Stockholm及Goteborg三研究的結論屬低可信度,New York及Edinburg結論則不具任何意義。

  為了要得到攝影篩檢可以降低乳癌死亡率的結論,這些研究易於將對照組中死因不明確的個案歸因於死於乳癌,以致在以乳癌死亡率當做評估指標時,得到篩檢組有較偏向於降低死亡率的結論,然而仔細分析之後,發現乳癌死亡率並沒有真正降低(相對危險性1.02;95%信賴區間0.95-1.10)。作者更指出,總死亡率才應該是最客觀的評估指標,早期發現的乳癌多接受部分切除及放射治療,往往低估了放射線所造成的心肺傷害,結果也證實死亡率並沒有下降(相對危險性1.00;95%信賴區間0.96-1.05)。

  在十三年的追蹤報告中,有關乳癌死亡率的結果在Malmo及Canada這二個中可信度研究(相對危險性0.97;95%信賴區間0.82-1.145)及三個低可信度研究Two-County,Stockholm及Goteborg(相對危險性0.68;95%信賴區間0.58-0.78;P=0.001)相差很大;作者認為這與乳房攝影的品質無關,是實驗設計的偏差所致。乳房攝影篩檢的臨床價值有待更具可信度的研究加以證實。

  再看台灣最近在國民健康局主持下,進行二階段乳癌篩檢,結果發現對五十至六十九歲之高危險群婦女進行乳房攝影篩檢,可以增加新乳癌發現個案,而且比較早期,對此結果確實乳房攝影扮演極其重要之角色,但在進行全面篩檢之同時,本人鄭重呼籲要有下列配套措施,方不流於浪費或造成負面效果。

  (一)全國乳房攝影之儀器應加強把關,應符合規格;檢查技術人員亦應加強訓練,特約醫院對於放射科醫師之判讀品質國內放射線醫學會應該幫忙政府,嚴格管控,以免品質參差不齊。

  (二)負責篩檢之醫師對於最基本之理學檢查,病史問診不可忽略,尤其專科醫師要具備有足夠之乳癌相關知識,婦產科、家醫科醫師如要加入篩檢行列,也需加強教育與訓練。

  (三)篩檢之間隔(二年)當中,不要忽略每月乳房自我檢查與每年乳房專科醫師之定期檢查,以免在二年之間,長出硬塊而不自覺。

  (四)不要忽略乳房攝影之偽陰性,誤以為乳房攝影沒異樣,就保證沒有問題。

  (五)對東方女性,乳房較為緻密,雖然年過五十歲可能變成較鬆軟,但仍要探討乳房超音波篩檢之可行性,鄰國日本之經驗亦可供參考。

  (六)歐美各國正在質疑乳房攝影篩檢之合理性之際,對發生率不高之台灣女性,乳房攝影篩檢之正確性更應深思。

  近年來,乳癌手術有很大的進展,包括哨兵淋巴結摘取,乳房保留手術的推廣、以乳房腫瘤穿刺、乳房腫瘤細針定位及粗針切片檢查取代傳統切片手術,這些進步有助於提升治療品質且大幅減少手術造成的傷害,然而現今全面偏低的手術給付,在健保大餅沒有做大之前,提高外科給付可能是更具效益的投資。所以,筆者認為是否貿然決定以乳房攝影對無症狀婦女做乳癌篩檢的政策有重新檢討的必要。

  (作者張金堅╱台灣外科醫學會理事長、乳癌防治基金會董事長)

 

 

中華民國93年3月14日星期日
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